CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————————————————————-
……..ngày…. tháng….. năm……..
ĐƠN XIN XÓA ÁN TÍCH
Kính gửi: Tòa án nhân dân …………………………..
Tên tôi là: ………………………….Sinh năm:………Giới tính:………………..
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………….
Địa chỉ tạm trú:…………………………………………………………………..
Tôi là bị cáo trong vụ án hình sự………………………………………………đã được Tòa án nhân dân …………………………………………………. xét xử tại bản án số ………/…… ngày ……….tháng……..năm…….về tội……………..với mức hình phạt……….
Đến ngày………tháng……năm………. , tôi đã chấp hành xong các quyết định của bản án.
Tôi đề nghị Tòa án nhân dân…………………………… xem xét xóa án tích cho tôi.
Kèm theo đơn xin xóa án tích là các tài liệu, giấy tờ sau:
1………………
2………………
3……………….
| Nhận xét của cơ quan xã, phường, thị trấn hoặc cơ quan, tổ chức nơi người làm đơn cư trú hoặc làm việc | NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký tên ghi rõ họ tên) |