CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
( Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: ……………………………………………………..
- Tên tôi là :……………………………………………………………………
- Tên gọi khác ( nếu có):………………………………………
- Giới tính:………………………………………………
- Ngày, tháng, năm sinh: ……./……./………………………
- Nơi sinh :……………………………………
- Quốc tịch:……………………………………….
- Dân tộc:…………………………………………… ……
- Nơi thường trú: …………………………………………………
- Nơi tạm trú: ………………………………
- Giấy CMND/ Hộ chiếu: ………………….Số:……………………
Cấp ngày………tháng………năm……..Tại:………………
- Họ tên cha:……………………………
Ngày/tháng/năm sinh………………
- Họ tên mẹ: …………………………..
Ngày/tháng/năm sinh……………….
- Họ tên vợ/ chồng:………………………
Ngày/tháng/năm sinh…………..
- Số điện thoại/email:……………………………
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
( Tính từ khi đủ 14 tuổi)
| Từ tháng, năm đến tháng , năm
|
Nơi thường trú/ tạm trú |
Nghề nghiệp/ nơi làm việc |
|
|
||
|
|
||
|
|
Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ , thành lập quản lý doanh nghiệp , hợp tác xã ( nếu có): …………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp : Số 1 Số 2
Yêu cầu xác nhận về nôi dung cấm đảm nhiệm chức vụ , thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản ( trong trường hợp yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: …………………………………….
………………………………………………………………………………………
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: ……………………….Phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
…….., ngày…….tháng……năm……
Người khai
( Ký, ghi rõ họ tên)